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原發(fā)性高血壓的問診要點及對癥用藥(內含聯(lián)合搭配)

一、常見病因


1.年齡:發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢,40歲以上者發(fā)病率高。


2.飲食不節(jié):飲食中鈉高鹽,過多攝入動物脂肪或大量飲酒等,均可使血壓升高。有認為食鹽<2g/日,幾乎不發(fā)生高血壓;3-4g/日,高血壓發(fā)病率3%;4-15g/日,發(fā)病率33.15%;>20g/日,發(fā)病率43.3%。


3.體重:肥胖者發(fā)病率高,隨著體重的下降,血壓也隨之下降。


4.遺傳:大約半數高血壓患者有家族史。


5.環(huán)境與職業(yè):有噪音的工作環(huán)境,過度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓,城市中的高壓發(fā)病率高于農村。


6.精神因素:長期的精神緊張,情緒壓抑,心里失衡等不良因素,也可使血壓升高。



二、問診要點


1.注意詢問:有無反復頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠等癥狀;是否定時監(jiān)測血壓;血壓情況怎樣。


2.有無相應的靶器官損害的表現(xiàn),如伴有心悸、胸悶、心痛、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥,常提示心功能不全;伴有多尿或少尿、食欲差、水腫、貧血等,常提示腎功能不全。


3.發(fā)病誘因:發(fā)病前有無情緒激動,或過度活動等因素。


4.既往史:高血壓史多少年,是否堅持用藥,用藥情況,血壓控制如何,癥狀是否穩(wěn)定,有無其他器官并發(fā)癥出現(xiàn)。



三、臨床分型


高血壓1級

140-159/90-99mmHg

一般臨床癥狀不明顯,患者只是血壓高,無心、腦、腎等重要器官病變的表現(xiàn) 

高血壓2級

160-179/100-109mmHg

出現(xiàn)頭暈,頭痛等癥狀。可見靶器官功能性病變:⑴左心室肥厚或勞損。⑵視網膜動脈出現(xiàn)狹窄。⑶蛋白尿或血肌酐水平升高。

高血壓3級

≥180/≥110mmHg

癥狀明顯,多器質性病變:⑴左心衰竭。⑵腎功能衰竭。⑶視網膜出血、滲出,合并或不合并視乳頭水腫。

單純收縮期高血壓

≥140/<90mmHg




四、體格檢查與輔助檢查


血壓監(jiān)測,動態(tài)血壓監(jiān)測,心電圖等全面系統(tǒng)的檢查,以明確診斷高血壓。



五、診斷要點


1.在非藥物狀態(tài)下,3次或3次以上非同日多次重復血壓測量超過140/90mmHg即可診斷高血壓,動態(tài)血壓監(jiān)測可進一步明確診斷。


2.是否為繼發(fā)性高血壓,即是否為其他疾病引起的血壓升高。


3.既往有高血壓史,即使服藥后血壓降至正常水平,仍診斷為高血壓。



六、排除以下疾病


  腎性高血壓,主動脈狹窄,臨床診斷有相關疾病或病史。



七、治療原則


1.消除誘因,限制鈉鹽及脂肪的攝入、減輕體重、適當鍛煉,尤其對輕型患者,可使血壓有一定程度的改善。


2.合理的聯(lián)合用藥較單用較大劑量的某一種藥物降壓效果更好且不良反應較少,聯(lián)合方案如:  

  • ACEI抑制劑(或血管緊張素II受體拮抗劑)與利尿藥;

  • 鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑;

  • ACEI抑制劑與鈣拮抗劑;

  • 利尿藥與β-受體阻滯劑。   


3.對癥治療:各種主要降壓藥選用的臨床參考

藥物

適應癥

不良反應

禁忌癥

利尿劑

心衰

老年高血壓

收縮期高血壓

氫氯噻嗪片:

⑴胃腸反應

⑵低鉀、低鈉血癥、血尿酸增高

痛風

β-受體阻滯劑

勞力性心絞痛

心肌梗死后

快速心律失常

心衰

普萘洛爾:

⑴心率減慢,血壓下降

⑵支氣管痙攣

⑶低血糖反應

哮喘

阻塞性肺氣腫

周圍血管病

二三度房室傳導阻滯

ACEI抑制劑

心衰

左室功能肥厚

心肌梗死后

糖尿病微量蛋白尿

卡托普利;

皮疹,干咳

 

妊娠

高血鉀

雙腎動脈狹窄

 

鈣拮抗劑

心絞痛

周圍性血管病

老年患者

單純收縮期高血壓

糖耐量減低

硝苯地平:

⑴足與小腿腫脹

⑵偶有面部潮紅、眩暈、心悸等

⑶胃腸道反應


血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

服用ACEI抑制劑治療發(fā)生咳嗽等不良反應者

纈沙坦:

⑴水腫、虛弱無力

⑵眩暈

妊娠

腎功能障礙


注意:首次懷疑高血壓者、或已確診為高血壓者但血壓波動大和癥狀明顯者,須建議及時到醫(yī)院就診。不宜主動推薦處方藥。具體用藥方案需建議患者到醫(yī)院就診并遵醫(yī)囑。


八、關聯(lián)銷售


類別


對癥用藥

主  藥

降壓藥

如利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI抑制劑、鈣拮抗劑、ARB

輔  藥

活血化瘀,降低血粘稠度

如丹參片、銀杏葉片

關聯(lián)用藥

改善血管彈性,預防并發(fā)癥

如深海魚油、卵磷脂


高血壓患者需長期服用一線藥,并合理搭配。同時服用中藥和保健類藥。中醫(yī)認為,通則不痛,痛則不通;建議服用丹參片、銀杏葉片活血化瘀,深海魚油、卵磷脂降低血液粘稠度等,穩(wěn)定血壓,預防并發(fā)癥。


九、專業(yè)提示


1.低鹽低脂,合理飲食。

2.監(jiān)測血壓,堅持用藥。

3.適當運動,加強鍛煉。




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